Wouter Engelsman ©

Het diagnostische en statistische handboek van psychische stoornissen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) legt internationaal de criteria vast voor de diagnose van stoornissen en is, ook al hebben de meeste mensen daar nog nooit van gehoord, niet zonder invloed op het leven van sadomasochisten.

In DSM-III werd de term 'paraphilias' voor het eerst geaccepteerd. Daarvoor was er in dit verband sprake van 'perversie' of van 'seksuele deviatie'. De term parafilie brengt tot uitdrukking dat een bepaalde seksuele activiteit of seksueel verlangen dat naast het gebruikelijk erkende voorkomt (para) door een persoon attractief (phila) gevonden wordt. … De grens tussen wat normaal en wat 'deviant' is, laat staan wat toelaatbaar is of zou moeten zijn, wordt vaak door toevallige omstandigheden bepaald. Bij voorbeeld in het land waarin men woont. In sommige landen staat de doodstraf op het door mannen in vrouwenkleren op straat lopen.(Seksuologie voor de arts, Moors, Everaerd e.a., Samson 1987 pag. 123 ff.)

In het hoofdstuk "Parafilieën" worden de criteria opgevoerd, volgens welke "seksueel sadisme" en "seksueel masochisme" gediagnosticeerd kunnen worden.

Homoseksualiteit werd, na jarenlange druk vanuit de homobeweging, reeds in 1973 uit de versie DSM-II gehaald. Sadisme en masochisme zitten er in de versie DSM-IV nog steeds in, zij het in een minder scherpe uitvoering. Terwijl vroeger slechts één sadomasochistisch hoofdstuk voldoende was voor de diagnose van de "psychoseksuele stoornis", ziet de zaak er, na de laatste update van het handboek in 1994 er al wat rooskleuriger uit. De diagnose "seksueel masochisme" mag nu slechts nog gesteld worden als aan twee voorwaarden tegelijk wordt voldaan:

A.     In een tijdsperiode van tenminste 6 maanden terugkerende, intensieve seksueel opwindende fantasieën, seksueel dringende behoefte of gedrag, dat een (reële, niet gesimuleerde) samenhang van onderdanigheid, geslagen willen worden, geboeid willen zijn of een dergelijk lijden inhouden.

B.     Deze fantasieën, seksueel dringende behoefte of gedrag, veroorzaken, in klinisch opzicht, aanmerkelijk lijden of beperkingen van het sociale leven, het werk of andere belangrijke  gebieden.

Voor "seksueel sadisme", "fetisjisme" en "fetisjisme t.o.v. travestie" gelden overeenkomstige criteria. Enerzijds zijn deze veranderingen een grote stap voorwaarts: de meeste sadomasochisten en fetisjisten zijn volgens deze definitie niet meer ziek, omdat hun seksuele neiging bij hen geen lijden of beperkingen veroorzaakt. Op die manier kan één zin in een handboek van vandaag op morgen enige miljoenen zieken op de goedkoopste manier genezen. Aan de andere kant zijn de details beslist nog voor verbetering vatbaar: Zo spreekt uit de formulering "reële, niet gesimuleerde" een fundamentele onwetendheid van het sadomasochistische gedrag. Terwijl het juist dit op het kantje lopen tussen reëel en gesimuleerd is, wat het grootste gedeelte van deze seksuele gedragswijze uitmaakt.

Op den duur zou men zich kunnen wensen dat sadisme, masochisme en fetisjisme, net zoals homoseksualiteit kompleet uit de diagnosecatalogus verwijderd worden.

De Amerikaanse arts Frederick Suppe heeft er al in 1984 voor gepleit dat, op dezelfde gronden, waarop homoseksualiteit uit de DSM gehaald is. Het aanhouden van deze definities binnen de parafilieën is niet terecht. De classificatie van de parafilieën als psychische stoornissen, zo stelt Suppe vast, weerspiegelt eigenlijk de sociale normen.

Afgezien van de twijfels aan de basis van het bestaansrecht van de parafilieën als diagnose, zijn er problemen bij hun praktisch gebruik. De voorbeelden, die in de DSM als "klinisch aanmerkelijk lijden of beperkingen" genoemd worden, zijn: "Bij voorbeeld als [de parafilieën] onontbeerlijk zijn, leiden tot seksuele stoornissen, waarbij een persoon betrokken wordt, die geen toestemming kan of wil geven, hetgeen weer leidt tot juridische moeilijkheden, die sociale verhoudingen dreigen te verstoren.

Een psychiater die zich op deze voorbeelden oriënteert, kan in de praktijk enige schade aanrichten. Aan de ene kant zijn er talrijke sadomasochisten (de weinige studies, die op dit gebied gedaan zijn, spreken van 15-30% van de bevolking), voor wie hun seksuele voorkeur inderdaad onontbeerlijk is, maar die zich daarom in geen geval allemaal benadeeld voelen of een plotselinge behoefte krijgen aan een therapie. Wat er gebeurt wanneer men het criterium "juridische moeilijkheden", serieus neemt, beschrijft de Amerikaanse psycholoog dr. Charles Moser in 2 bijdragen op een Amerikaanse SM-mailing-list, die we hier met vriendelijke toestemming samengevat weergeven:

De DSM-IV diagnoses "sadisme" en "masochisme" worden dagelijks door psychologen verkeerd gebruikt. Dat leidt ertoe, dat sadomasochisten hun werk, hun security clearance (een veiligheidsvereiste voor overheidswerk), de voogdij over hun kinderen verloren hebben, terwijl DSM-IV daarvoor misbruikt werd. Het beste voorbeeld dat ik kan geven, gaat over een man van middelbare leeftijd, die ongeveer zeven jaar getrouwd is geweest. Tijdens hun huwelijk deden de man en de vrouw aan SM, tot zij er, na ongeveer 5 jaar geen zin meer in had en ook hun tot op dat moment open huwelijk gesloten voort wilde zetten. Hij was daar niet gelukkig mee en ze besloten te gaan scheiden. Zij wilde geen relatietherapie. Er was een zoon van twee jaar uit dit huwelijk. Nadat zij overeengekomen waren dat zij de voogdij over het kind zou krijgen, weigerde zij hem het bezoekrecht en voerde SM als grond daarvoor aan. Hij moest zijn huis verkopen en zich in de schulden steken om het recht te verwerven zijn zoon te zien. Hij had een goede baan, vrienden, een nieuwe SM-relatie, was nog nooit met de wet in aanraking geweest, etc.

Twee "therapeuten" gaven een verklaring af, dat SM pathologisch was en dat hij een gevaar voor het kind betekende en dat de criteria uit DSM-IV op hem van toepassing waren, omdat hij in deze rechtsstrijd verwikkeld was."

In het Duitse en Nederlandse taalgebied wordt met dit soort vragen over het algemeen iets liberaler omgegaan dan in de USA. Seksuele voorkeuren zijn hier voor het gerecht – ook betreffende voogdij en bezoekrecht – met zekerheid veel minder belangrijk. Maar sadomasochisten moeten er rekening mee houden dat deze DSM-formulering ten nadele van hen kan worden gebruikt als zij op een dag in conflict komen met de wet of met de psychiatrie.

Daarenboven raakt in leerboeken de DSM-IV tekst vaak verder verwaterd. In het standaardwerk "klinische psychologie" uit 1996 staat bijvoorbeeld:

"Gelukkig blijven sadisme en masochisme meestal beperkt tot de fantasie en behoren dan volgens de DSM niet tot de stoornissen, als de betrokkene er niet vreselijk onder lijdt. Dit is ook een voortdurend onderwerp van gesprek in DSM-IV, d.w.z. het is orde als iemand ongewone fantasieën heeft, vooropgesteld dat hij daar niet naar handelt en zich daardoor ook niet gehinderd voelt."

Dat klopt zo natuurlijk niet; in de DSM-IV is erin voorzien dat men zijn fantasieën ook in de praktijk brengen mag, zonder gelijk te verworden tot iemand die dringend behoefte aan psychiatrische behandeling heeft.

Om de artsenstand nog verder in verwarring te brengen, is er tenslotte nog de "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems", ICD-10; het getal 10 geeft het uitgavennummer aan. Deze classificatie werd door de Wereld Gezondheids Organisatie  (WHO) vastgesteld en moet in Duitsland sinds 1 januari 2000 in het gezondheidswezen toegepast worden.. Hieraan was een discussie die jaren heeft geduurd, voorafgegaan en het heeft er lange tijd naar uitgezien, dat de omzetting naar ICD-10 in Duitsland vanwege privacyredenen niet mogelijk was.

Pas de nieuwe Minister van Gezondheid, Andrea Fischer, een groene, zorgde met één pennenstreek voor de invoering van de ICD.

Wanneer deze classificatie  in Nederland  moet worden ingevoerd, weet ik op dit moment nog niet

Helaas is de ICD nog niet aangeland op het relatief vooruitstrevende niveau van DSM-IV. Onder "persoonlijkheids – en gedragsstoornissen" staat dat eenieder die volgens zijn/haar sadomasochistische – of fetisj fantasieën handelt of zich daardoor duidelijk beperkt voelt, ziek is.

Dat heeft tot gevolg dat sinds de 1-1-2000 een sadomasochist die naar de dokter gaat omdat zijn handboeien een zenuw afgeklemd hebben en zijn vinger nu zo komisch verdoofd aanvoelt, de keus heeft tussen drie mogelijkheden:

1.      Hij liegt en zegt dat hij geen idee heeft, hoe het gekomen is. Dat is lastig, want het bemoeilijkt de diagnose.

2.      Hij spreekt de waarheid, maar dat kan ertoe leiden dat de arts zich verheugt dat hij ook eens zo'n aparte diagnose mag versleutelen en alles heet van de naald aan het ziekenfonds doorgeeft, waar – in tegenstelling tot wat alom beweerd wordt – vroeger of later privacy-technisch onverwachte dingen met deze informatie kunnen gebeuren. Niet iedereen wil het hier op aan laten komen en zelfs wanneer hij onverschillig tegenover deze outingvraag staat, gaat het hier om privé-informatie die niet iedereen in een ondoorzichtige centrale computer wil laten verdwijnen.

3.      Men kan zich met SM-klachten tot een eigen vertrouwensarts wenden en hem vragen hiermee diskreet om te gaan, ook in de richting van het ziekenfonds. Helaas is het, anders als bij de homo's en lesbiennes, niet van te voren te bepalen welke artsen competent zijn en vrij van vooroordelen inlichtingen kunnen geven omtrent vragen op SM-gebied. Dit laatste gaat in Nederland natuurlijk niet op omdat mensen hier aan een bepaalde huisarts vastzitten. Daarom zijn wij bezig om een nood- en infodienst op te zetten. Een telefoonnummer dat mensen kunnen bellen en een e-mailadres dat mensen kunnen gebruiken om ons te bereiken als zij in nood verkeren, raad willen hebben van ervaren sm-ers of anderszins eens een praatje willen maken. Dit is niet alleen bedoeld voor informatie t.b.v. particulieren maar ook voor instanties zoals huisartsen, psychologen, GGD's, enz.

Homo's en lesbiennes worden – natuurlijk alleen als er geen sprake is van  sadomasochistisch of fetisjistisch gedrag – ook door ICD-10 niet meer belaagd. "De richting van de seksuele oriëntatie zelf wordt niet als stoornis gezien", wordt uitdrukkelijk vermeld. Homoseksualiteit is niet met een toverstokje of dank zij het wijze inzicht van psychiaters, verdwenen, maar door taai lobbywerk. De "Norwegian Association for Lesbian and Gay Liberation" (LLH) werkt er al aan om fetisjisme en sadomasochisme als diagnosen uit de ICD-10 te laten verwijderen en zoekt daartoe contact met groepen die hen daarbij kunnen ondersteunen. Wie in Duitsland geïnteresseerd is in samenwerking kan zich melden bij kathrin@bdsm-berlin.de

Alle rechten voorbehouden.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de vertaler.